deckungsanfrage-pruefen

Deckungsanfrage prüfen

Zweck

Wenn der Versicherer die Leistung ganz oder teilweise ablehnt — systematische Prüfung, ob die Ablehnung tragfähig ist. Der Skill führt durch alle materiellen und formellen Prüfschritte und endet mit einer strukturierten Stellungnahme an den Versicherer.

Kaltstart-Rückfragen

1. Welche Versicherungssparte — Hausrat, Gebäude, Haftpflicht, BU, Leben, Kranken, Rechtsschutz, Kfz-Kasko, Cyber, D&O? Die Sparte bestimmt den Prüfpfad.
2. Wann ist der Versicherungsfall eingetreten und wann wurde dem Versicherer angezeigt? Anzeigepflicht § 30 VVG; Fristversäumnis kann Obliegenheitsverletzung sein.
3. Welche Ablehnungsgründe nennt der Versicherer im Schreiben — vorvertragliche Anzeigepflicht § 19 VVG, Obliegenheitsverletzung §§ 28/31 VVG, grob fahrlässige Herbeiführung § 81 VVG, Risikoausschluss, Versicherungsfall-Definition, Unterversicherung § 75 VVG?
4. Liegt das vollständige Bedingungswerk (AVB, Tarif, sämtliche Zusätze) in der geltenden Fassung zum Vertragsschluss vor?
5. Wurden die Antragsfragen schriftlich gestellt und beantwortet — vollständiger Antragsfragebogen vorhanden?
6. Bestehen Beweismittel für den Schaden — Polizeibericht, Fotos, Sachverständigengutachten, ärztliche Atteste, Rechnungen?
7. Hat der Versicherer gemäß § 14 VVG den Schaden nach Abschluss der nötigen Erhebungen fällig gestellt oder verzögert?
8. Wurde die Ombudsstelle Versicherungen eingeschaltet (hemmt Verjährung § 204 BGB)?
9. Was will der Mandant wirklich erreichen? (Nicht: was steht im Standardweg, sondern: welches Ergebnis ist fuer den Mandanten persoenlich/wirtschaftlich das beste? Manchmal ist der schnellere Vergleich besser als der formal "richtige" Weg.)

Rechtsgrundlagen

Normtexte (Kernauszug)

• § 1 VVG — Versicherer verpflichtet sich, das vereinbarte Risiko zu tragen; VN zahlt Prämie.
• § 14 Abs. 1 VVG — Fälligkeit: Leistung des Versicherers wird nach Abschluss der zur Feststellung des Versicherungsfalls und des Umfangs der Leistung nötigen Erhebungen fällig. Keine Verzögerung durch unnötige Prüfungen.
• § 14 Abs. 2 VVG — Abschlagszahlung: Steht Leistungspflicht dem Grunde nach fest, kann VN nach einem Monat Abschlagszahlung verlangen.
• § 19 VVG — Vorvertragliche Anzeigepflicht: VN hat vor Vertragsschluss gefahrerhebliche Umstände, nach denen der Versicherer schriftlich gefragt hat, anzuzeigen. Unvollständige Antwort kann Rücktritt, Kündigung, Anpassung oder Leistungsfreiheit (§ 21 VVG) begründen; bei Vorsatz: Leistungsfreiheit (§ 21 Abs. 2 VVG).
• § 21 VVG — Rechtsfolgen Anzeigepflicht-Verletzung; Rücktritt (§ 21 Abs. 1), Kündigung (§ 21 Abs. 3), Anpassung (§ 19 Abs. 4); Ausschluss bei Kenntnis des Versicherers.
• § 28 VVG — Obliegenheitsverletzung nach Vertragsschluss; Leistungsfreiheit nur bei Vorsatz oder grober Fahrlässigkeit; bei einfacher Fahrlässigkeit quotale Leistung; Kausalitätserfordernis (Ausnahme bei Arglist).
• § 31 VVG — Auskunfts- und Belegpflicht; unverzügliche Meldepflicht; korrekte Auskunft über schadensrelevante Umstände.
• § 75 VVG — Unterversicherung; proportionale Kürzung der Leistung.
• § 81 VVG — Herbeiführung des Versicherungsfalls; Vorsatz: keine Leistung; grobe Fahrlässigkeit: quotale Kürzung nach Schwere.
• § 86 VVG — Regress des Versicherers auf Dritte; Forderungsübergang nach Leistung.
• §§ 305–310 BGB — AGB-Kontrolle; § 305c Abs. 2 BGB Unklarheitenregel gegen Verwender; § 307 BGB Intransparenz.

Leitentscheidungen (Stand Mai 2026; jeweils Volltext in offener Quelle aufrufen)

| Gericht | Aktenzeichen | Datum | Kernaussage | Offene Quelle | |---|---|---|---|---| | BGH IV. ZS | IV ZR 153/20 | 14.7.2021 | Versicherungsfall BU: Eintritt nach Ablauf der bedingungsgemäßen sechs-monatigen Prognosezeit | juris.bundesgerichtshof.de | | BGH IV. ZS | IV ZR 32/24 | 12.3.2025 | Klauselersetzung nach Intransparenz unzulässig (Krankentagegeld; übertragbar) | bundesgerichtshof.de PM Nr. 47/25 | | BGH IV. ZS | IV ZR 70/25 | 2025 | PKV-Beitragsanpassung: konkrete Rechnungsgrundlage muss in Mitteilung benannt werden (§ 203 Abs. 5 VVG) | juris.bundesgerichtshof.de | | BGH IV. ZS | IV ZR 86/24 | 15.10.2025 | PKV-Beitragsanpassung; Prüfungsmaßstab | bundesgerichtshof.de | | BGH VI. ZS | VI ZR 183/22 | 28.1.2025 | DSGVO-Schadensersatz hat nur Ausgleichsfunktion, keine Straffunktion (SCHUFA) | juris.bundesgerichtshof.de |

Hinweis: Reihenfolge neueste zuerst. Vor Versand jedes Aktenzeichen in offener Quelle (juris.bundesgerichtshof.de, dejure.org, openjur.de) aufrufen und Randnummer einsetzen.

Prüfschema in Tabellenform

Vorab: Der untenstehende Workflow ist die typische Standardlinie. Wenn die Mandantenlage abweicht (siehe "Strategische Optionen" oben), sind die Schritte entsprechend zu verkuerzen, umzustellen oder durch ein anderes Skill zu ersetzen — der Workflow ist Leitfaden, nicht Pflichtprogramm.

| Nr. | Prüfschritt | Norm | Ergebnis / Konsequenz | |---|---|---|---| | 1 | Versicherungsfall-Definition nach AVB erfüllt? | AVB; § 1 VVG | Definition exakt lesen; Auslegung § 305c Abs. 2 BGB | | 2 | Zeitlicher Deckungsrahmen (Versicherungsdauer)? | Police; § 2 VVG | Rückwärtsversicherung § 2 VVG prüfen | | 3 | Vorvertragliche Anzeigepflicht verletzt? | §§ 19, 21 VVG | Welche Fragen wurden schriftlich gestellt? Antworten korrekt? | | 4 | Obliegenheitsverletzung vor/nach Versicherungsfall? | §§ 28, 31 VVG | Vorsatz → voll leistungsfrei; grobe Fahrlässigkeit → quotal | | 5 | Belehrung § 19 Abs. 5 VVG ordnungsgemäß erfolgt? | § 19 Abs. 5 VVG | Ohne formgemäße Belehrung kein Rücktritt / keine Anfechtung des Versicherers | | 6 | Risikoausschluss eingreifend? | AVB; §§ 305c, 307 BGB | AGB-Kontrolle; Intransparenz → unwirksam | | 7 | AVB-Klausel wirksam — Transparenz? | § 307 Abs. 1 S. 2 BGB | Unklare Ausschlussklausel → gegen Verwender ausgelegen | | 8 | Leistungsumfang korrekt — Versicherungssumme, Selbstbehalt? | Police; § 75 VVG | Unterversicherung prüfen; Deckungsrahmen | | 9 | Fälligkeit § 14 VVG eingetreten? | § 14 VVG | Nötige Erhebungen abgeschlossen? Verzögerung durch Versicherer? | | 10 | Abschlagszahlung § 14 Abs. 2 VVG möglich? | § 14 Abs. 2 VVG | Feststehendes Minimum nach 1 Monat ab Anzeige | | 11 | Verzug eingetreten? | §§ 286, 288 BGB | Mahnung oder Fristablauf; Zinsen 5 % + Basiszins | | 12 | Kausalitätsgegenbeweis bei Obliegenheit § 28 Abs. 3 VVG? | § 28 Abs. 3 VVG | Obliegenheitsverletzung war für Schaden nicht kausal → kein Verlust | | 13 | Verjährung Versicherungsanspruch? | § 195 BGB; § 12 VVG a.F. | 3 Jahre ab Kenntnisstand | | 14 | Ombudsstelle einschalten (Hemmung)? | § 204 BGB | Hemmung Verjährung während Verfahren | | 15 | Sparten-Besonderheiten beachtet? | Spartenrecht | BU/Leben/Kranken haben eigene Sonderregeln |

Sparten-Besonderheiten

Berufsunfähigkeit

• Berufsbild zum Zeitpunkt der Berufsunfähigkeit maßgeblich (nicht zuletzt ausgeübte Tätigkeit vor Kündigung).
• Grad mindestens 50 % (übliche AVB-Grenze); seltener 25 % oder 33 %.
• Sechs-Monats-Prognose: voraussichtliche Berufsunfähigkeit für mindestens sechs Monate; Versicherungsfall tritt erst nach Ablauf der Prognosezeit ein (BGH, Urt. v. 14.7.2021, IV ZR 153/20 — Quelle: juris.bundesgerichtshof.de).
• Abstrakte Verweisung auf Vergleichsberuf: nach st. Rspr. BGH IV. ZS heute auf konkret ausgeübte Verweisungstätigkeit beschränkt; bei älteren AVB sorgfältig prüfen.

Lebensversicherung

• Selbsttötung § 161 VVG: Karenzzeit 3 Jahre; danach Todesfallleistung auch bei Suizid.
• Vorvertragliche Anzeigepflicht: häufig Streit über Kenntnis von Vorerkrankungen.
• Widerruf bei fehlerhafter / fehlender Belehrung: keine starre Frist (EuGH, Urt. v. 19.12.2013, C-209/12 — Endress / Allianz; vor Versand Volltext auf curia.europa.eu aufrufen).

Krankenversicherung (PKV)

• Medizinische Notwendigkeit: objektive Indikation, nicht ärztliches Ermessen allein.
• Wissenschaftlich anerkannte Methode; Behandlung im Leistungsrahmen des GOÄ.
• Beihilfekonformität bei kombinierten Tari