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Hilfsmittelantrag prüfen

Anspruchsgrundlagen im Überblick

Krankenversicherung (SGB V)

• § 33 SGB V Hilfsmittel zur Sicherung des Erfolgs der Krankenbehandlung zur Vorbeugung Behinderung oder zum Behinderungsausgleich.
• § 139 SGB V Hilfsmittelverzeichnis des GKV-Spitzenverbands — Voraussetzung für Standard-Hilfsmittel.
• § 33 Abs. 6 SGB V Festbetraege.
• § 33 Abs. 1 Satz 4 SGB V Mehrkostenübernahme bei medizinisch begründetem Sondermodell.

Pflegeversicherung (SGB XI)

• § 40 SGB XI Pflegehilfsmittel zur Erleichterung der Pflege (Pflegebett Rollstuhl mit Pflegemerkmalen) und zum Verbrauch bestimmte Pflegehilfsmittel.
• § 40 Abs. 4 SGB XI Maßnahmen zur Verbesserung des individuellen Wohnumfelds (Treppenlift bis 4000 EUR pro Maßnahme im Regelfall).

Eingliederungshilfe (SGB IX Teil 2)

• §§ 102 ff. SGB IX Leistungen zur sozialen Teilhabe einschließlich Hilfsmittel zur Teilhabe (z. B. Vorlesegerät für blinde Person Schulbegleitung Kommunikationshilfe).

Sozialhilfe (SGB XII)

• §§ 53 ff. SGB XII Hilfen in besonderen Lebenslagen — subsidiaer.

Prüfraster

Bedarf

• Ärztliche Verordnung vorhanden?
• Eindeutige Indikation (medizinische Notwendigkeit Teilhabeziel Pflegeerleichterung)?
• Vergleich zwischen Standardversorgung und konkretem Wunschmodell.

Zuständigkeit

• Welcher Träger ist primaer zuständig? Bei Streit § 14 SGB IX — Zuständigkeitsklärung binnen zwei Wochen sonst Vorleistungspflicht.
• Kommunikation mit der Kasse: Antrag immer schriftlich; Aktenzeichen vergeben; Frist § 18 SGB IX (zwei Monate für Rehabilitationsträger).

Genehmigungsfiktion § 18 SGB IX / § 13 Abs. 3a SGB V

• § 13 Abs. 3a SGB V — Krankenkasse muss innerhalb von drei Wochen über Antrag entscheiden (fünf Wochen bei MDK-Gutachten). Bei Untätigkeit gilt Antrag als genehmigt.
• § 18 SGB IX — bei Teilhabe-Anträgen zwei Monate.
• Pflichtschritt: Frist im Fristenbuch (Skill fristenbuch-sozialrecht).

Mehrkosten und Sondermodelle

• Versicherter darf Sondermodell auf eigene Kosten wählen (§ 33 Abs. 1 Satz 9 SGB V).
• Bei medizinischer Notwendigkeit der Mehrkosten Anspruch gegen die Kasse — Begründung mit Atteste und Vergleichsbewertung.

Sondergeneralien

Rollstuhl

• Elektrorollstuhl bei eingeschraenkter Bewegungsfähigkeit + Ausschluss handbetriebener Versorgung.
• Pflegerollstuhl bei stationärer Pflege über SGB XI möglich.

Hörhilfe / Cochlea-Implantat

• Hörgeräteversorgung nach Hilfsmittelverzeichnis; Aufzahlung bei Sondermodellen.
• BSG-Rspr. zur Mehrkostenproblematik bei hochgradig Hörgeschädigten.

Vorlesekraft / Hilfsmittel für blinde Personen

• Vorlesegerät als Hilfsmittel zur Teilhabe (SGB IX) oder bei Berufsausbildung beruflicher Teilhabe (Bundesagentur für Arbeit DRV SGB VI).
• Vorlesekraft als persönliche Assistenz nach SGB IX Teilhabe / Assistenz für Studium oder Beruf.

Treppenlift / Wohnungsumbau

• Pflegekasse SGB XI § 40 bei pflegebedingtem Bedarf bis Höchstbetrag.
• Eingliederungshilfe oder Sozialhilfe ergänzend.

Ausgabe

• Bei Ablehnung: Widerspruchsentwurf über Skill widerspruch-formulieren mit fachlichen Bausteinen.
• Bei Untätigkeit: Frist im Fristenbuch für Genehmigungsfiktion / Untätigkeitsklage § 88 SGG.

Triage — kläre vor Antragsstellung oder Widerspruch

1. Welcher Träger ist primär zuständig — Krankenkasse (§ 33 SGB V), Pflegekasse (§ 40 SGB XI), Eingliederungshilfeträger (§§ 102 ff. SGB IX) oder Sozialhilfe (§§ 53 ff. SGB XII)?
2. Liegt ärztliche Verordnung vor, und entspricht das Hilfsmittel dem Hilfsmittelverzeichnis (§ 139 SGB V)?
3. Läuft Genehmigungsfiktion nach § 13 Abs. 3a SGB V (drei Wochen) oder § 18 SGB IX (zwei Monate) — Frist bereits abgelaufen?
4. Ist das Standardmodell medizinisch ausreichend, oder ist Mehrkosten-Übernahme für ein Sondermodell begründbar?
5. Eilbedürftigkeit: ist das Hilfsmittel lebensnotwendig oder schulisch/beruflich unabweisbar? (→ § 86b SGG)

Aktuelle Rechtsprechung

• Rechtsprechung: keine Entscheidung aus Modellwissen zitieren; vor Ausgabe über offizielle oder frei zugängliche Quelle mit Gericht, Entscheidungsform, Datum, Aktenzeichen und tragender Aussage verifizieren.

Quellenregel

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